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Sonntag, 8. März 2020

Unfallversicherung: Krankenhaustagegeld auch bei Reha ?


Unfallversicherungen werden abgeschlossen, um bei einem Unfall, unabhängig  auch von einer Ersatzpflicht eines Dritten, für die medizinischen Folgen desselben abgesichert zu sein. Die Klägerin begehrte von der Beklagten aus der bei dieser bestehenden Unfallversicherung Krankenhaustagegeld. Nach dem dem Vertrag zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen (NBA-AUB 95) verpflichtete sich die Beklagte für jeden Tag, den sich der Versicherte „wegen des Unfalles in medizinisch notwendiger vollstationärer Heilbehandlung“ befindet auf längstens fünf Jahre ein Krankenhaustagegeld zu zahlen (§ 7 IV 1). Der Anspruch sollte entfallen bei einem Aufenthalt in Sanatorien, Erholungsheimen und Kuranstalten (§ 7 IV 2).

Die Klägerin, die einen Unfall durch Sturz von einer Leiter behauptete und deshalb in 2011 an der Wirbelsäule operiert worden sein soll, behauptete einen medizinisch notwendigen Aufenthalt in einer Reha-Klinik, da die Beschwerden nach der Operation nicht verschwunden seien, und machte deshalb für die Dauer des Reha-Aufenthalts Krankenhaustage geltend. Die Klage wurde in allen Instanzen abgewiesen.  

Der BGH wies darauf hin, dass Versicherungsbedingungen so auszulegen seien, wie ein durchschnittlicher, um Verständnis bemühter Versicherungsnehmer (VN) sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstünde. Es sei von einem VN ohne versicherungsrechtliche Kenntnisse und damit von dessen Interessen auszugehen. Zunächst sei vom Wortlaut auszugehen; der mit den Bedingungen verfolgte Zweck und Sinnzusammenhang der Klauseln  sei zusätzlich zu berücksichtigen, soweit er für den VN erkennbar sei (st. Rspr.; z.B. BGHZ 123, 83).

In Ansehung des Interesses des VN könnten bei Risiko- und Leistungsausschlussklauseln der Versicherungsschutz nicht weiter gekürzt werden (und deshalb eng auszulegen), als es der erkennbare Zweck der Klausel gebiete. Danach aber erfasse die Klausel, mit der Krankenhaustagegeld zugesagt wurde, keine Aufenthalte in Reha-Kliniken.

Reha-Kliniken sind allerdings in dem Ausschlusstatbestand des § 7 IV 2 nicht benannt. Das aber steht nach Auffassung des BGH dem Ausschluss hier nicht entgegen. Eine Reha-Klinik sei eine dem in § 7 IV. 2 benannten Sanatorium vergleichbare Einrichtung und dies auch für einen durchschnittlichen VN aufgrund allgemeinen Sprachgebrauchs ersichtlich. Der frühere Begriff des Sanatoriums sei heute teilweise durch den Begriff der Reha-Klinik als Synonym für Sanatorium ersetzt. Der VN würde erkennen, dass der Versicherer mit der Ausschlussklausel den Zweck verfolge, Abgrenzungsschwierigkeiten zu vermeiden. Der Aufenthalt in den in § 7 IV 2 benannten Einrichtungen sei typischerweise von längerer Dauer (was für die Frage der Gewährung von Krankenhaustagegeld von Bedeutung sei) und würde Feststellungen des Versicherer erschweren, ob es sich noch um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung oder bereits um eine der allgemeinen Erholung dienende Maßnahme (für die Versicherungsschutz nach § 7 IV 2 entfällt) handele. Kur- und Sanatoriumsbehandlungen und Rehabilitationsmaßnahmen würden eine Gruppe bilden, die sich deutlich von den Krankenhäusern unterscheide. Bei dem Krankenhaus stünden eine intensive und möglichst umfassende medizinische und ärztliche Betreuung und ärztliche Betreuung und eine darauf basierende Ausstattung im Vordergrund, demgegenüber bei Kur- und Sanatoriumsbehandlungen keine entsprechend intensive medizinische Betreuung durch Personal oder Geräten erforderlich sei. Danach würde auch ein VN Aufenthalte in der Reha-Klinik, in denen nach der ambulanten oder stationären Erstversorgung der Unfallverletzten auf Kosten eines Sozialversicherungsträgers eine zusätzliche Behandlung zur Herstellung der vollen Leistungsfähigkeit erfolge. Dem „Aufenthalt in einem Sanatorium“ im Sinne der Ausschlussklausel gleichsetzen.

Der Umstand ärztlicher Betreuung im Sanatorium / Reha-Klinik ändere daran nichts, da diese nur für § 7 IV. 1 in Betracht käme, um Übrigen ansonsten § 7 IV. 2 keine Bedeutung hätte.

Auch käme es nicht auf die Bezeichnung der Einrichtung (hier: Fachklinik) an, da nicht diese sondern der tatsächliche Charakter entscheidend sei.

Auch könne sich die Klägerin nicht erfolgreich darauf berufen, die Behandlung in der Reha-Klinik habe einer Krankenhausbehandlung entsprochen. Entscheidend sei der Aufenthaltsort und nicht die Ausgestaltung der Behandlung im Einzelfall.

BGH, Urteil vom 08.01.2020 - IV ZR 240/18 -