Unfallversicherungen werden
abgeschlossen, um bei einem Unfall, unabhängig auch von einer Ersatzpflicht eines Dritten,
für die medizinischen Folgen desselben abgesichert zu sein. Die Klägerin
begehrte von der Beklagten aus der bei dieser bestehenden Unfallversicherung Krankenhaustagegeld.
Nach dem dem Vertrag zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen (NBA-AUB 95)
verpflichtete sich die Beklagte für jeden Tag, den sich der Versicherte „wegen des Unfalles in medizinisch
notwendiger vollstationärer Heilbehandlung“ befindet auf längstens fünf
Jahre ein Krankenhaustagegeld zu zahlen (§ 7 IV 1). Der Anspruch sollte
entfallen bei einem Aufenthalt in Sanatorien, Erholungsheimen und Kuranstalten (§
7 IV 2).
Die Klägerin, die einen Unfall
durch Sturz von einer Leiter behauptete und deshalb in 2011 an der Wirbelsäule
operiert worden sein soll, behauptete einen medizinisch notwendigen Aufenthalt
in einer Reha-Klinik, da die Beschwerden nach der Operation nicht verschwunden
seien, und machte deshalb für die Dauer des Reha-Aufenthalts Krankenhaustage
geltend. Die Klage wurde in allen Instanzen abgewiesen.
Der BGH wies darauf hin, dass
Versicherungsbedingungen so auszulegen seien, wie ein durchschnittlicher, um
Verständnis bemühter Versicherungsnehmer (VN) sie bei verständiger Würdigung,
aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren
Sinnzusammenhangs verstünde. Es sei von einem VN ohne versicherungsrechtliche
Kenntnisse und damit von dessen Interessen auszugehen. Zunächst sei vom Wortlaut
auszugehen; der mit den Bedingungen verfolgte Zweck und Sinnzusammenhang der
Klauseln sei zusätzlich zu berücksichtigen,
soweit er für den VN erkennbar sei (st. Rspr.; z.B. BGHZ 123, 83).
In Ansehung des Interesses des VN
könnten bei Risiko- und Leistungsausschlussklauseln der Versicherungsschutz
nicht weiter gekürzt werden (und deshalb eng auszulegen), als es der erkennbare
Zweck der Klausel gebiete. Danach aber erfasse die Klausel, mit der
Krankenhaustagegeld zugesagt wurde, keine Aufenthalte in Reha-Kliniken.
Reha-Kliniken sind allerdings in
dem Ausschlusstatbestand des § 7 IV 2 nicht benannt. Das aber steht nach
Auffassung des BGH dem Ausschluss hier nicht entgegen. Eine Reha-Klinik sei
eine dem in § 7 IV. 2 benannten Sanatorium vergleichbare Einrichtung und dies
auch für einen durchschnittlichen VN aufgrund allgemeinen Sprachgebrauchs
ersichtlich. Der frühere Begriff des Sanatoriums sei heute teilweise durch den
Begriff der Reha-Klinik als Synonym für Sanatorium ersetzt. Der VN würde
erkennen, dass der Versicherer mit der Ausschlussklausel den Zweck verfolge,
Abgrenzungsschwierigkeiten zu vermeiden. Der Aufenthalt in den in § 7 IV 2 benannten
Einrichtungen sei typischerweise von längerer Dauer (was für die Frage der Gewährung
von Krankenhaustagegeld von Bedeutung sei) und würde Feststellungen des
Versicherer erschweren, ob es sich noch um eine medizinisch notwendige
Heilbehandlung oder bereits um eine der allgemeinen Erholung dienende Maßnahme (für
die Versicherungsschutz nach § 7 IV 2 entfällt) handele. Kur- und
Sanatoriumsbehandlungen und Rehabilitationsmaßnahmen würden eine Gruppe bilden,
die sich deutlich von den Krankenhäusern unterscheide. Bei dem Krankenhaus
stünden eine intensive und möglichst umfassende medizinische und ärztliche
Betreuung und ärztliche Betreuung und eine darauf basierende Ausstattung im
Vordergrund, demgegenüber bei Kur- und Sanatoriumsbehandlungen keine entsprechend
intensive medizinische Betreuung durch Personal oder Geräten erforderlich sei. Danach
würde auch ein VN Aufenthalte in der Reha-Klinik, in denen nach der ambulanten
oder stationären Erstversorgung der Unfallverletzten auf Kosten eines
Sozialversicherungsträgers eine zusätzliche Behandlung zur Herstellung der vollen
Leistungsfähigkeit erfolge. Dem „Aufenthalt in einem Sanatorium“ im Sinne der
Ausschlussklausel gleichsetzen.
Der Umstand ärztlicher Betreuung
im Sanatorium / Reha-Klinik ändere daran nichts, da diese nur für § 7 IV. 1 in
Betracht käme, um Übrigen ansonsten § 7 IV. 2 keine Bedeutung hätte.
Auch käme es nicht auf die Bezeichnung
der Einrichtung (hier: Fachklinik) an, da nicht diese sondern der tatsächliche Charakter
entscheidend sei.
Auch könne sich die Klägerin
nicht erfolgreich darauf berufen, die Behandlung in der Reha-Klinik habe einer
Krankenhausbehandlung entsprochen. Entscheidend sei der Aufenthaltsort und nicht
die Ausgestaltung der Behandlung im Einzelfall.
BGH, Urteil vom 08.01.2020 - IV ZR 240/18 -
